Los informes médicos son el núcleo del registro médico de un paciente, ya sea en papel o en formato electrónico. Un informe de consulta médica se redactará, o probablemente se dictará, cuando un médico le pida a otro que consulte sobre el problema médico específico de un paciente. Por ejemplo, un internista puede consultar a un neumólogo si su paciente diabético comienza a tener dificultad para respirar. En general, la información contenida en las consultas médicas está separada bajo ciertos encabezados. A veces, el informe de la consulta puede ser en forma de una carta, con o sin encabezados.
$config[code] not foundRellene el encabezado del informe o los elementos de dirección en una carta. Estos identificarán al médico consultor, al médico que lo refiere, la fecha en que se realizó la consulta y la información de identificación del paciente.
Comience el informe o el cuerpo de la carta con los encabezados "Identificación del paciente" y "Razón de la referencia" o con un párrafo introductorio que proporcione esta información. Por ejemplo, "La paciente es una mujer diabética de 32 años de edad remitida por falta de aliento".
Delinear la historia del paciente. Use varios encabezados, como "Historia de la enfermedad actual", "Historia médica pasada", "Historia quirúrgica pasada", "Medicamentos", "Alergias", "Historia familiar", "Historia social" y "Revisión de sistemas". Debajo de “Revisión de sistemas”, enumera otros subtítulos de los sistemas del cuerpo (por ejemplo, cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta; respiratorio; cardíaco; gastrointestinal; endocrino) y cualquier síntoma pertinente que el paciente esté experimentando para cada sistema.
Describa el examen del paciente bajo el encabezado “Examen físico”. Los subtítulos de esta sección pueden incluir “Aspecto general”, “Cabeza, ojos, orejas, nariz y garganta”, “Cuello”, “Pulmones”, “Corazón”, “ Abdomen, "Extremidades", "Piel", "Neurológico" y cualquier otro que pueda ser pertinente. El subtítulo correspondiente a la especialidad del consultor será probablemente más detallado que los otros. Un médico también puede optar por omitir información que no sea pertinente a la consulta. Por ejemplo, un ortopedista consultado por una posible fractura de pierna podría no incluir un examen de oído en su evaluación del paciente.
Describa los resultados de las pruebas pertinentes disponibles para su revisión con los títulos "Estudios de laboratorio" y "Estudios de diagnóstico". Esto puede incluir una lista de valores de prueba específicos y si esos valores están dentro de los límites normales. También puede incluir los resultados de cualquier imagen ya realizada, como rayos X o imágenes de resonancia magnética.
Use el encabezado “Evaluación” o “Impresión” para expresar una opinión profesional sobre la condición del paciente basándose en la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio. La opinión profesional del consultor será relativa a su especialidad, teniendo en cuenta otras condiciones que pueda tener el paciente. Un consultor puede enumerar un diagnóstico probable o varios diagnósticos posibles. Por ejemplo, un especialista en alergias puede necesitar considerar si la erupción cutánea de un paciente no es causada por una alergia alimentaria sino por una condición subyacente de la piel.
Explique los pasos necesarios para tratar la afección del paciente con el encabezado “Plan” o “Recomendaciones”. En el ejemplo del Paso 6, el alergista puede ordenar o recomendar la orden del médico remitente, las pruebas de sensibilidad a los alimentos o puede sugerir una referencia adicional a una dermatólogo. Esta sección debe indicar si se necesitan citas de seguimiento con el médico consultor.
Concluya el informe o la carta de la consulta con una oración o párrafo que agradezca al médico remitente por haber involucrado al médico consultor en la atención del paciente. La información de contacto también se debe dar en la sección, si es necesario. Si el informe es una consulta hospitalaria, el consultor debe indicar si continuará siguiendo al paciente junto con el médico que lo remite.
Propina
Las instalaciones médicas a menudo tienen formatos y requisitos únicos para sus informes médicos. Mantenga una plantilla frente a usted mientras dicta para ayudar a mantener ordenados sus pensamientos y su informe en la pista.
