Documentar la atención y el tratamiento que recibe cada paciente es un deber primario para una enfermera. Aunque algunos podrían argumentar que la documentación no es tan importante como la atención directa para el paciente, la documentación adecuada en realidad ayuda al resto del equipo médico a brindar un tratamiento eficaz. Esta información se utiliza para planificar y ajustar el curso de tratamiento de un paciente y para facturar con precisión los servicios. Además, la documentación protege a la enfermera de los juicios por mala praxis. El registro adecuado es fundamental para proteger a las instalaciones médicas y las enfermeras de una acción legal y para brindar la mejor atención posible a los pacientes.
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Las enfermeras documentan información básica de salud, como los signos vitales del paciente, las quejas, los exámenes médicos solicitados y sus resultados. Además, las enfermeras pueden registrar los síntomas o comportamientos que presencian personalmente. Estas deben ser observaciones objetivas relevantes para la salud del paciente, en lugar de opiniones subjetivas sobre los sentimientos o actitudes del paciente. Las enfermeras también registran cuando administran tratamientos y medicamentos; ordenes medicas; y cualquier cambio en el estado del paciente. Si bien el diagnóstico médico de un paciente es una parte importante de un cuadro completo, las enfermeras no realizan un diagnóstico; Esta es la responsabilidad del médico.
Entradas claras y precisas
Las enfermeras deben completar las entradas utilizando letra manuscrita legible. Las gráficas deben incluir solo información objetiva y no las opiniones de una enfermera. Las abreviaturas solo deben usarse si están aprobadas por las políticas del centro médico y deben usarse de manera consistente. Las enfermeras deben documentar la atención tan pronto como sea posible después del tratamiento, y las tablas deben incluir la hora en que se brindó la atención.
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Traído a ti por Sapling Traído a ti por SaplingCorrigiendo errores
Es ilegal alterar el historial médico de un paciente. Si una enfermera comete un error al escribir una entrada, la manera correcta de corregir el error es dibujar una línea a través del error y firmar o iniciar el cambio. No utilice líquido corrector para borrar errores. Además, las enfermeras no deben destruir los registros médicos ni realizar entradas con fecha de vencimiento.
Consideraciones legales
Los registros apropiados no solo facilitan la atención de calidad, sino que los registros de pacientes también son una pieza de evidencia principal en las demandas por negligencia médica contra enfermeras. Cada estado tiene un estatuto de limitaciones, o un período de tiempo limitado durante el cual el paciente puede presentar una demanda. En Pennsylvania, por ejemplo, el plazo de prescripción es de dos años. Revisar la tabla permite a las enfermeras recordar el caso y las acciones que tomaron, y también permite que los abogados revisen el tratamiento brindado a los pacientes. Si una enfermera no completa con precisión una tabla, puede ser encontrada negligente en sus deberes.
Registros médicos electrónicos
Algunas instalaciones médicas utilizan registros médicos electrónicos, que requieren los mismos pasos de registro adecuados que los registros en papel. Las enfermeras deben asegurarse de que los registros sean precisos y contengan toda la información requerida. Además, las enfermeras deben proteger su contraseña de acceso para que no se puedan alterar los registros. Después de ingresar sus notas y documentación, las enfermeras deben guardar su trabajo y cerrar la pantalla para proteger la privacidad del paciente.
