La atención administrada, en lo que se relaciona con la industria de seguros de salud, está diseñada para reducir el gasto general del tratamiento médico, aumentar la eficiencia dentro de las oficinas de los médicos y garantizar que los miembros cubiertos tengan acceso a proveedores de alta calidad. El concepto de capitación como un método de compensación para los médicos que participan con HMO y programas de seguro médico estructurados de manera similar continúa propagándose. Si bien la idea básica sigue siendo la misma, existen varios tipos de contratos de capitación, lo que permite a los médicos elegir el acuerdo que mejor se adapte a sus necesidades y su práctica.
$config[code] not foundFundamentos de la Capitación
En pocas palabras, "capitación" se refiere a un método para compensar a los médicos de familia que se basa en el número de pacientes que mencionan a ese médico en particular como su médico de atención primaria. Las compañías de seguros les pagan a los médicos una cantidad específica en dólares por cada paciente cubierto por una de sus políticas de atención médica administrada. Estos pagos llegan cada mes y, a menudo, se los denomina PMPM o por miembro por mes.
Capitación fija
El método de capitación más fácil les paga a los médicos una cantidad fija en dólares por cada paciente cubierto por uno de los planes de atención administrada de la compañía de seguros. Independientemente de la edad o el sexo del paciente, la cantidad de PMPM sigue siendo la misma para todos. En algunos casos, el concepto de capitación fija es más rentable que otros tipos porque el médico recibe ingresos de pacientes más jóvenes y sanos que rara vez visitan el consultorio.
Capitación basada en la edad
El método basado en la edad es probablemente la estrategia de compensación de capitación más utilizada. A los médicos se les paga una tarifa fija por cada paciente asegurado, pero el monto en dólares varía según la edad real de la persona. Las compañías de seguros han tomado en consideración las estadísticas que demuestran que las personas más jóvenes tienden a visitar a sus médicos con menos frecuencia que los niños y los ancianos, y han reducido las tarifas de capitación para los grupos de edad pertinentes.
Capitación basada en la prima
El método de capitación basado en primas es menos común que fijo y basado en la edad, pero puede resultar en un ingreso más alto para el médico de atención primaria. En lugar de una cantidad fija en dólares por paciente asegurado, las compañías de seguros les pagan a los médicos un pequeño porcentaje de la prima que se cobra a los pacientes por su cobertura de seguro. Este método de compensación resulta en un aumento dramático de los requisitos administrativos, ya que la compañía de seguros debe verificar la prima mensual de cada miembro y calcular el porcentaje de capitación predeterminado. A pesar de los requisitos administrativos adicionales y la posibilidad de retrasos en la compensación debido a los pagos atrasados de los pacientes, la capitación basada en primas puede ser muy lucrativa para los médicos con una base de pacientes mayores, ya que estas personas tienden a pagar primas de seguro de salud mucho más altas.
Capitación de riesgo compartido
La capitación de riesgo compartido no es un método de compensación para los médicos, sino una característica adicional del contrato que muchas compañías de seguros ofrecen a los médicos participantes. Independientemente del tipo de acuerdo de capitación del médico, una cláusula de riesgo compartido reduce la posibilidad de que el consultorio de un proveedor sufra de gastos de tratamiento no cubiertos que se conviertan en responsabilidad del médico bajo los acuerdos de capitación. Si los gastos mensuales del médico exceden los pagos totales de capitación recibidos del transportista, la compañía de seguros reembolsará una parte predeterminada del monto del excedente.
